くも膜下出血による肺水腫など諸症状の発症機序

くも膜下出血とは

くも膜下出血は脳動脈瘤の破裂などにより惹き起こされ、脳の血管に異常をきたす脳卒中のひとつに定義づけされています。
脳を覆っているくも膜と脳の間に脳脊髄液が溜まっているスペースがあり（くも膜下腔）、その中を走行している血管が何らかの原因で出血している状態が「くも膜下出血」と呼ばれており、年間２万人程度の人が発症していると言われています。
死にいたる可能性も高く、発症初期のスパズム期と呼ばれる期間には脳梗塞や失語症などを発症しやすい疾患ですので、くも膜下出血が疑われたらすぐに病院を受診してください。
急性期治療～リハビリにかけて、専門の医師や看護師・理学療法士などによる高度な治療・看護・リハビリテーションが必要となります。

くも膜下出血の原因

くも膜下出血の原因は、脳動脈瘤の破裂に起因することが多く、その他にも脳動静脈奇形からの出血、転倒や事故による頭部外傷などが挙げられます。

脳動脈瘤の破裂

脳の血管が部分的に膨らみ瘤状になった個所を脳動脈瘤と言います。
瘤状の血管壁は、引き伸ばされることにより薄く・弱くなっているため破れやすく、破裂することによりくも膜下出血を惹き起こし、瘤が脳内にまで入り込んでいる場合は脳内出血や急性硬膜下出血を呈することもあります。

脳動静脈奇形からの出血

脳血管が形成される発生時の異常によって動脈と静脈が直接繋がってしまい、蛇がとぐろを巻いている様な形態の異常血管を脳動静脈奇形と呼びます。
脳静脈奇形は、若年期に破裂・出血しやすいことが報告されており、くも膜下出血を惹き起こしやすいと言われています。

スパズム期とは

くも膜下出血後4日～3週間ほどの期間は脳血管に血管攣縮が出現する期間とされ、スパズム期と言われています。
スパズムを起こすと、スパズム部より先の脳血流が減少し頭痛や気分不良といった症状だけでなく、失語や失認といった症状や、最悪の場合は脳梗塞に至る場合もあるので細心の注意が必要です。

くも膜下出血の症状

くも膜下出血は、頭痛やめまい、血圧の乱れ、吐き気などが前兆としてみられることがありますが、多くは「後頭部をハンマーで殴られたような強烈な痛み」と言われるほどの突然の激しい頭痛が起こります。
また、急に手足が動かなくなるような突然の脳の働きの障害も典型的で、出血の原因により以下の症状が挙げられます。

脳動脈瘤破裂による出血

急性期と慢性期において、脳の中に脳脊髄液が貯留することにより「水頭症」を惹き起こすことがあります。
また、出血の4日目～2週間において、脳血管が細くなる脳血管攣縮が起き血液が途絶えることより、脳梗塞を惹起する場合もあり、さらに心電図異常や肺水腫・肺炎など心肺機能の障害を呈することもあります。

脳動静脈奇形からの出血

けいれん発作が最も多く、頭痛や吐き気、意識障害を呈します。
また、出血の部位によっては、片麻痺や失語症など様々な病態が現れます。
以下に、くも膜下出血に起因する合併症について、より詳しく説明します。

くも膜下出血による肺水腫

くも膜下出血発症から1週間以内において、神経原性肺水腫により呼吸状態の悪化を伴うことがあります。

神経原性肺水腫のメカニズム

神経原性肺水腫の要因は、大きく分けて２つあると考えられています。
くも膜下出血を起こすと、血腫により頭蓋内圧が亢進状態となります。
この状態では交感神経が過剰に緊張状態となり、大量のカテコラミンが分泌されるため血圧の上昇や頻脈が起きます。
血圧上昇の結果、体液の分布が変化→体循環から肺循環へ分布が変化→肺血管への血液量増加と肺動脈圧上昇→肺血管床が損傷し血管透過性が亢進、という複雑な体内変化が起き、血管透過性の亢進と肺循環の血液量増加により、肺水腫を惹起します。
また、カテコラミンが肺だけではなく循環器系にも悪影響を及ぼし、過剰なストレスや頭蓋内圧の亢進による末梢血管抵抗の亢進や心拍出量の低下を惹き起こし、肺動脈圧・肺静脈圧が上昇することにより、さらに肺水腫を惹起します。

くも膜下出血による発熱や吐き気

くも膜下出血などの脳出血が起こると、その部位を中心に浮腫が起こり、脳が腫れてきます。
頭蓋内の容積は一定であるため、脳が腫れると頭蓋内の圧力が上がり、頭蓋内圧亢進という状態になります。
頭蓋内圧亢進により視床下部の体温調節中枢が刺激されることで、体温が上昇し発熱を起こします。

くも膜下出血による吐き気

くも膜下腔への出血が多量の場合においては、急激な頭蓋内圧亢進により嘔吐やめまいなどが起こることもあります。

くも膜下出血による片麻痺

くも膜下出血が起きた部位や出血量、出血から治療に至るまでの時間、合併症などによって、症状や後遺症は様々なものがあり、脳出血・脳血管攣縮後の脳梗塞・水頭症などを呈した場合は運動麻痺・感覚障害・嚥下障害などの麻痺が残る場合があります。
また、脳動静脈奇形からの出血の場合においては、片麻痺を呈することがあります。

当院で行っている再生医療リハビリについて

当院では再生医療とリハビリを組み合わせた複合治療法「ニューロテックⓇ」という治療を行っています。
骨髄由来の間葉系幹細胞を培養し点滴することで、骨髄由来細胞が神経細胞に分化し損傷部位にとどまり、さらにサイトカインを産生することにより、神経損傷に対する治療効果が認められています。
損傷を受けた脳内の神経細胞を再生医療により適切にメンテナンスしながらリハビリを行うことで、くも膜下出血後における様々な合併症の改善効果が期待できます。

まとめ

この記事では、くも膜下出血から症状に至るメカニズム、それらの諸症状の危険性について説明しました。
くも膜下出血は脳へのダメージが大きく予後が危ぶまれる疾患ですが、将来的に再生医療を組み合わせることにより合併症の改善など、患者さんの予後の希望となれることを切に願っています。

Q&A

くも膜下出血でなぜ肺水腫になるの？
くも膜下出血によって身体には多大なストレスがかかり、体内で大量のストレスホルモン（アドレナリンやノルアドレナリン）が産生されます。
それによって、急に血圧が上がってしまうため、心臓が負担に耐えきれずポンプとしての機能を果たせなくなるため、肺が水浸し（肺水腫）になります。

神経原性肺水腫の病態は？
神経原性肺水腫の主な病態は、脳出血などによって体内に生じた大量のカテコラミン （ノルアドレナリンやアドレナリン）によって血管が過剰に収縮してしまい、心臓がその負荷に耐えられなくなることで生じます。
心臓は血液を全身に送れなくなってしまい、肺に水が溜まっていきます。