くも膜下出血後の血管攣縮が引き起こす脳梗塞のリスクとは？

血管攣縮のメカニズムと発症時期

脳の動脈瘤が破裂し、脳内に血腫という血の塊ができてしまう病気をくも膜下出血といいます。
動脈瘤が破裂してしまうと、さまざまなメカニズムが起こり、脳に障害が起こってしまいます。
くも膜下出血後の早期に起こる脳障害はearly brain injury（EBI）、時間が経過してからさまざまな神経症状が起こった場合を遅発性脳虚血（DCI）といいます。

早期の段階から起こるくも膜下出血の合併症としては、血腫によって脳脊髄液の流れが悪くなる水頭症や、血腫そのものによる頭蓋内圧の上昇、脳血流量の低下があります。
さらに重要なものとしては、くも膜下腔の血腫が原因となる脳血管攣縮があります。
こうした理由から、脳が虚血状態に陥り、脳細胞死、血栓や塞栓生成などから、脳に深刻なダメージが加わってしまいます。
脳血管攣縮は、くも膜下出血が起こってから3〜5日程度の早期の段階でも起こります。
しかし、典型的な脳血管攣縮はくも膜下出血から5〜14日後にピークとなり、その後は改善することが知られています。

この時期は、攣縮期と呼ばれ、血管の攣縮によって脳血流量が低下し、DCIや、脳梗塞が起こると考えられてきました。
くも膜下出血後には、脳血管攣縮が約70％、DCIや脳梗塞は20〜30％とされています。
脳血管攣縮の重症度と、くも膜下腔の血管周囲の血腫量との間には相関があるとされています。
脳血管攣縮の原因として考えられているものは、血腫に含まれるオキシヘモグロビン（酸素と結合したヘモグロビン）が考えられています。
このオキシヘモグロビンが酸化され、メトヘモグロビンに酸化される際に放出される活性酸素や、PGI2（プロスタサイクリン、血小板の凝集を抑制し、血管を拡張させる作用を持つエイコサノイドの一種）の低下、PGE2（プロスタグランジンE２、炎症反応を起こしたり血管拡張作用などをもつ）産生の増加などが考えられています。

後頭葉・側頭葉への影響と症状

脳血管攣縮が脳のどこの部位で起こるかによって、症状は異なる場合があります。

後頭葉への影響と症状

血管痙攣によって、視覚処理を担う後頭葉への血流が阻害される可能性があります。
その結果、以下のような症状が現れることがあります。

側頭葉への影響と症状

側頭葉に関連する具体的な症状としては、以下が挙げられます。

予防と早期対応の重要性

脳血管攣縮やDCIに対する、確立された予防・治療法はまだ少ないです。
血管攣縮を防ぐためには、血腫の除去が重要な可能性があります。

例えば、外科的な治療を行う場合、脳の表面と脊髄を覆う硬膜の間、クモ膜下腔に存在する、髄液（脳脊髄液）が流れる隙間である脳槽に、脳槽ドレナージを留置し、脳槽の中の血腫を早期に除去することが妥当と考えられています。
また、急性期の血管内治療例では、腰椎ドレナージあるいは脳室ドレナージを考慮しても良いとされています。
また、全身的な薬物療法として、日本ではファスジルという薬を静脈内に投与することが有効です。
脳循環障害の改善のため、循環血液量の増加（hypervolemia）・血液希釈（hemodilution）・人為的高血圧（hypertention）を組み合わせた治療法（triple H療法）の有用性も報告されています。

まとめ

今回の記事では、くも膜下出血後の血管攣縮が引き起こす症状や、予防法・治療法について解説しました。
くも膜下出血後のDCIの発症率は約30％と言われていましたが、近年のRCTでは20％程度まで低下してきていると報告されています。
しかしながら、確立した予防・治療法は少ないのも現状です。
くも膜下出血後の患者の回復は長期にわたり、少なくとも2年間は神経機能の改善が期待できることが報告されています。
機能回復のためには、リハビリテーションも重要です。
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今後、くも膜下出血後の血管攣縮を含む、神経損傷などの治療に対しても、応用が期待されています。
一方、くも膜下出血後の回復には、医療者と連携した適切なリハビリと継続的な経過観察が不可欠です。
症状の変化に気づいた際は、早めの受診を心がけましょう。

よくあるご質問

くも膜下出血の脳血管攣縮の症状は？

血管攣縮により脳の血流が低下すると、視野の一部が見えにくくなる半盲や、言葉が出にくくなる発話障害、片側の脱力やしびれなどの神経症状が現れることがあります。

くも膜下出血の患者に特徴的な症状はどれか？

突然の激しい頭痛（雷鳴頭痛）が最も特徴的です。
意識障害、吐き気、けいれん、項部硬直（うなじの硬直）などがみられることもあり、早期の医療介入が重要です。